申请人：XXX，性别、民族、身份证号、住址、联系方式。
代理人：XXX，性别、民族、身份证号、住址、联系方式。
赔偿义务机关：XXX，法定代表人：XXX
一、赔偿请求：
赔偿请求人因……，申请国家赔偿。
1.被羁押XX天，要求赔偿侵犯人身权赔偿金XX万元；
2.造成精神损害，要求赔偿精神损害赔偿金XX万元；
……
二、请求赔偿的事实和理由：
1.……2.……3.……
基于上述理由，请求XX机关赔偿XXX万元。
此致
xx市人民检察院
附：……（有关法律文书及证明材料目录）
申请人：（签名并摁手指印）
年 月 日
